Ressarcimento ao SUS (Conceitos e Contabilização)

O Ressarcimento SUS se origina pelo atendimento na rede pública ou rede privada (conveniadas/contratadas) pelo Sistema Único de Saúde, para pacientes/beneficiários que detenham vínculo contratual com alguma operadora de plano de saúde.

Tem como um de seus objetivos, senão o principal deles, inibir ou tirar o estímulo do direcionamento dos beneficiários por parte das operadoras à utilização da rede pública de saúde.

A agenda para geração das notificações (ABI´S) por parte da ANS e notificação às operadoras está prevista no Calendário das Operadoras – ANS (site).

Algumas etapas sequências do Ressarcimento ao SUS:

• Atendimento no Sistema SUS;
• Cruzamento da informação do paciente com a base de dados da ANS (Identificação do beneficiário);
• Notificação da ANS para a Operadora detentora do contrato com o beneficiário;
• Prazo destinado para a impugnação e/ou recursos;
• Notificação da decisão por parte da ANS (se deferida, é arquivada);
• Emissão de GRU cobrando o atendimento da operadora;
• Pagamento por parte da operadora, que poderá ocorrer das seguintes formas:

1. Pagamento intempestivo;
2. Solicitação de Parcelamento;
3. Pagamento via Depósito Judicial;
4. Inadimplência chegando a configurar Débitos Pendentes (Dívida Ativa); e
5. Repasse por parte da ANS para o Fundo Nacional de Saúde.

Alguns conceitos básicos que devemos considerar são:

SUS – Como se fosse prestador;

Ressarcimento ao SUS – É um evento e, como tal, deve ser tratado a partir de registros auxiliares, informações mínimas, contabilizações e segregações no PCP, ativo garantidor etc.;

AIH/APAC´s – Equivalente a uma guia;

ABI´s – Equivalente a uma “capa de lote/protocolo”; e

GRU – Guia de Recolhimento à União (documento de cobrança);

Percentual Histórico de Cobrança – Equivale ao percentual historicamente cobrado dos ABI´s notificados (valor cobrado sobre o valor notificado até 120 dias a partir da data-base).

Da mesma forma que os demais custos assistenciais, o Ressarcimento ao SUS também tem Obrigações Acessórias a serem observadas dentre outros procedimentos:

• Deve ser incluído nos Registros Auxiliares de Eventos Conhecidos e Eventos a Liquidar – SUS;
• Deve ser apropriado pelo valor notificado, conforme previsto em norma específica, reduzido, pelo (1-%Hc);
• Após a cobrança, deverá ser realizado um ajuste para mais ou para menos, conforme o valor efetivamente cobrado em relação ao redutor utilizado (exemplo: %hc 52%; Valor da reversão 48%);
• Existem contas específicas no Plano de Contas Padrão da ANS:

Contas patrimoniais:

Grupo 211 – Eventos a Liquidar (Médico/Hospitalar ou Odontologia, Circulante ou Não Circulante):

1. Provisão de Eventos a Liquidar para o SUS – GRU (Preestabelecido ou Pós-Estabelecido);
2. Provisão de Eventos a Liquidar para o SUS – Parcelamento (Preestabelecido ou Pós-Estabelecido);
3. Provisão de Eventos a Liquidar para o SUS (% hc x ABI) (Preestabelecido ou Pós-Estabelecido);
4. Provisão de Eventos a Liquidar para o SUS – Ação Judicial com Depósito Judicial (para este caso, existe conta específica no grupo 1317 – Depósito Judiciais).

Contas de Resultado:

Grupo 4118 – Eventos Conhecidos no Sistema Único de Saúde – SUS, os quais devem ser segregados em:

1. Médico/Hospitalar ou Odontológico;
2. Preço Preestabelecido ou Pós-Estabelecido;
3. Antes ou Depois da Lei;
4. Tipo de Plano Individual/Coletivo Empresarial/Coletivo Adesão).

• Seguindo alguns, critérios poderá ou não existir a necessidade de Lastro/Vinculação de Ativo Garantidores (critérios em norma específica).

Assim, nos colocamos à disposição para maiores esclarecimento sobre o tema em nossos canais de atendimento: www.grunitzky.com.br ou e-mail: [email protected]

Material elaborado pelo nosso Gerente Técnico: Sr. José Henrique Ospedal – Escritório de Curitiba – PR